健康保険組合が職権で子供を扶養から外したら訴えられた事例

別居に伴って、相手方の健康保険組合の扶養に入っている子供をこちらの扶養にしたいというご相談を受けることがあります。

相手の扶養に入っていれば、健康保険料を相手方が負担することになるので、子供の健康保険は相手方の扶養に入れておいた方がお金の面ではお得なことも多いのですが、心情的に嫌だという方も多いようです。

心情的に嫌だというのは、現在扶養に入れている方にもあるようで、たとえ子供と離れていても、扶養だけは自分の方に入れておきたいということで、子供の扶養を外すことを嫌がる方もいます。

健康保険の扶養の移動には、現在加入している健康保険組合発行の資格喪失証明書を新たに加入する健康保険組合に提出する必要があるため、相手方が対応してくれない場合には、直接、相手方の健康保険組合に連絡するなどして対応し、現在のところ最終的に扶養の移動はできています。

今回は、父親が、子供の扶養を外すのを拒否したため、健康保険組合が職権で子供を扶養から外したところ、父親が健康保険組合を訴えたというケースをご紹介します。

なお、本件は、法律上様々な主張がされており、かなりテクニカルな問題であるため、私が重要と考える部分だけ要約します。

１　事案の概要

妻が子供を連れて別居し、夫の健康保険の扶養に入っていた子供を自分の扶養に移動したいと夫に伝えたところ、夫が手続きをしてくれなかったので、夫の会社の健康保険組合に連絡しました。

妻は、健康保険組合に子供を夫の扶養から外してほしいという書面を提出し、あわせてＤＶがあること、婚姻費用が調停で決まったことなどの書面を提出したところ、健康保険組合が、夫に対し、子供を扶養している実態がないと判断したので扶養を外す手続きをするように求め、手続きをしない場合には職権で扶養を外すこと、事実に反することがあるならその証拠を期限までに提出するように伝えました。

夫は、納得ができず、健康保険組合の理事長宛に妻が提出した書面の開示を求める等請求し、理事長が拒否し、などとやっている間に当初通知していた手続き関係の締め切りが来たので、健康保険組合が職権で子供を夫の扶養から外しました。

夫は、この健康保険組合が職権で子供の扶養を外したのが違法だとして、健康保険組合を被告として、東京地裁に損害賠償請求訴訟を提起しました。

２　判決の概要

上記について、東京地裁令和４年１２月１日判決は、要旨、次の通り判示しました。

争点１：被保険者（夫）の届出がないのに職権で資格喪失させることができるか？

裁判所の判断：被保険者の資格及び喪失は保険者（健康保険組合）等の確認によってその効力を生ずるとされている（健康保険法３９条１項、３５条）。
そしてこの確認は、事業主の届出や被保険者等の請求による他、職権で行うものとされている（健康保険法３９条２項、４８条、５１条１項）。
被扶養者（子供）も被保険者（夫）に付随するものだから、同様と考えられる。

健康保険法施行規則３８条１項は、被保険者からの届出によって扶養を外す処分をすることを想定している。
しかし、この規定は、扶養に入れる資格を失ったかどうか、被保険者自身が自分のことなので最もよく知る立場にあるからにすぎず、届出がない限り健康保険組合が保険給付をしなければならないとするのは不合理であり、法令上もそのような事態は想定されていないと解される。

このことからすると、被保険者からの届出の有無にかかわらず、健康保険組合は、法令上の要件に合致するか否かを職権で判断して、被扶養者の地位の得喪（子供が現在も父親に扶養されているといえるか）についての処分を行うことが出来る。

争点２：令和３年第１号通知が、ＤＶがある場合には、被害者からの申出があれば、職権で資格喪失させることが出来るとしていることから、それ以外の場合は、職権による資格喪失はできないのではないか？

裁判所の判断：令和３年第１号通知は、ＤＶ案件では、被保険者からの届出が期待できないことから、被害者からの申出で、被害者らを被扶養者から外すことをできる旨定めたものであるが、ＤＶ案件以外でも被保険者本人からの届出が期待できない場合はある。
そのような場合でも、ある者が被保険者の被扶養者としての法令上の要件を欠いているときは、保険者が職権で被扶養者から外す手続きを行うことは法令上当然に許容されるものというべきである。

争点３：子が法３条７項「主としてその被保険者により生計を維持するもの」にあたるか？

裁判所の判断：法３条７項「主としてその被保険者により生計を維持するもの」については、どのような場合が具体的にこれに該当するかについて法令に明確な規定はないが、被扶養者に該当するか否かについては、健康保険組合が届出により又は職権で判断する仕組みになっていることからすれば、被扶養者に該当するか否かの判断基準については、判断権者である健康保険組合が定めるべきであるから、本件認定基準自体が法令の定める要件に照らして不合理な内容である場合、本件認定基準により難い特段の事由がある場合又は健康保険組合が本件認定基準の定める内容とは異なる認定をした場合でない限り、健康保険組合の判断が違法となることはない。

争点４：昭和６０年通知が、子は夫婦の年収が多い方の扶養に入れるとしていることに反しないか？

昭和６０年通知は、夫婦が共同して子供を扶養している場合には、前年度の収入の多い方の被扶養者と認定することを原則とする旨定めている。
しかし、これは夫婦が同居しているなど夫婦自体が生計を同一としており、その中で子を扶養している場合を想定しているものであって夫婦が別居するなどして夫婦間の生計が同一ではなくなった場合にはそのまま適用されないことは明らかである。

なぜなら、夫婦自体が生計を同一としていなければ、その子も夫婦の一方又は双方と生計を同一としていないことは明らかであり、そのような場合には、主に子の生計を維持しているものが誰かについて、当該子の生計を維持している者が誰かについて、当該子との同居の有無や生活費の支出の負担割合などを比較して判定すべきであって、単純に両親の収入の高低だけを比較することは無意味であるからである。